På 10 år har förekomsten av Chlamydia ökat med 239 %. Detta kan i viss mån tillskrivas en bättre diagnostik, men en stor reell ökning är ändå ett faktum. Under 2007 ökade förekomsten med 45 % – den högsta siffran för ett enskilt år hittills, något som indikerar att ökningen kan komma att fortsätta.
En annan sexuellt överförbar smitta, Humant Papillomvirus (HPV), har också visat en mycket hög förekomst bland unga kvinnor. Här är siffrorna inte lika lätta att jämföra år från år då HPV inte innebär rapporteringsskyldighet enligt smittskyddslagen. HPV har emellertid hamnat i blickpunkten, då ett vaccin lanserats under det senaste året; ett vaccin som många politiker vill införliva i det allmänna vaccinationsprogrammet, åtminstone för flickor.
Antalet elektiva aborter har länge legat högt i Sverige och ökat något under senare år. Främst tonårsaborter är mycket vanliga i Sverige och ökningen under 2000-talet har varit dramatisk.
Mot bakgrund av dessa fakta kan man tyvärr dra slutsatsen att arbetet för att förebygga sexuellt överförbara infektioner (STI) och oönskade graviditeter har misslyckats. Detta borde leda fram till en självkritisk analys, men en sådan analys har uteblivit. Tvärtom vill Sverige i internationella sammanhang exportera sitt arbete för sexuell och reproduktiv hälsa, vilket kanske framför allt innebär att exportera svensk abortpolitik.
Chlamydia kan förebyggas bl.a. genom att propagera för kondomanvändning. Rätt använd anses kondom som ett bra skydd mot smittan. Uppenbarligen har kondom inte använts i tillräcklig omfattning, trots en tidvis intensiv kampanj med gratisutdelning och information. Som komplement till kondomer har man tydligen inte mycket att komma med. Man kan tala om förebyggande arbete, men vad det verkligen betyder, mer än alltså kondomutdelning, är dock synnerligen oklart. Att diskutera, och ifrågasätta, ungdomars sexuella beteende, tycks inte vara möjligt i Sverige idag.
När det gäller vaccin mot HPV har tonläget stundtals varit högt. Ett sådant vaccin har potential att kunna minska antalet fall av skivepitelcarcinom, möjligen även adenocarcinom, i livmoderhalscancer. Det finns dock en serie allvarliga invändningar, av vilka några lyfts fram i en aktuell SBU-rapport.
Dels ger de två vacciner som finns på marknaden endast ett begränsat skydd. De är riktade mot de två vanligaste av de totalt drygt 10 stammar av HPV som visat sig kunna ge upphov till livmoderhalscancer. Skyddet beräknas till kanske 70 %. Detta är givetvis ett problem och då dessutom långtidseffekter inte har studerats ännu är SBU mycket tveksamma till att förorda allmän vaccination. Kostnaden för samhället skulle också vara betydande, mellan 200 och 250 miljoner kronor per år.
Det finns dock fler invändningar. Smittan ådrar man sig i princip bara på ett sätt – nämligen genom att ha samlag med en smittad individ. Detta innebär att det finns möjligheter att undvika smitta, även om det av uppenbara skäl kan vara svårt, då viruset är mycket frekvent i samhället. Till skillnad från de flesta sjukdomar som man vaccinerar sig mot, finns det dock helt klart i fallet HPV en koppling mellan ett frivilligt beteende och smittrisk. Statistiskt innebär det en ökad risk med ett ökat antal sexualpartners. Genom att ha en eller ett fåtal partners kan risken avsevärt reduceras – under förutsättning att partnern har samma beteende.
Livmoderhalscancer har sedan länge tämligen effektivt förebyggts genom screeningverksamhet i Sverige. Vid s.k. gynekologisk cellprovskontroll, som alla kvinnor mellan 24 och 60 år inbjuds till, kan man effektivt hitta cellförändringar och tidiga former av cancer. En hög täckningsgrad inom denna screeningverksamhet innebär en effektiv sekundärprevention. Introduktionen av ett vaccineringsprogram, oavsett hur omfattande eller effektivt det är, skulle inte få genomslag förrän efter 25-50 år. En klar risk föreligger att vaccinet skulle tolkas som en orsak att avstå screeningundersökningar – kanske redan betydligt tidigare än så. Detta kan innebära att effekten av vaccinering kan motverkas av sämre sekundärprevention, särskilt då de vacciner som hittills tagits fram alltså endast har en begränsad skyddseffekt.
I flera tidningsartiklar har det framkommit att barnmorskor och andra på t.ex. ungdomsmottagningar inte anser det relevant att informera om riskerna med patienternas sexuella beteende. Detta är anmärkningsvärt. Lika självklart som det verkar vara att dela med sig av den omfattande kunskap som finns om riskerna med tobaksrökning, lika obenägna verkar vårdpersonalen vara att informera om medicinska fakta som pekar på risker med ett sexuellt beteende. Detta beskrivs som att man ”inte vill vara moralister” eller dela ut ”moraliska pekpinnar”. Detta är en problematisk inställning, ur professionell synpunkt. Om det är otvetydigt vetenskapligt bevisat, att t.ex. ett större antal sexpartners ger en betydande riskökning att ådra sig en svår sjukdom, måste naturligtvis denna information delges allmänheten och de som uppsöker en mottagning. Lika självklart måste det vara att berätta att sex är en förutsättning för att bli smittad och att avstå sex innebär att smittrisken elimineras. Att det faktiskt handlar om över hundra kvinnors liv per år borde göra en sådan information synnerligen angelägen ur yrkesetisk synpunkt.
Det verkar ha utbrutit en kollektiv moralpanik bland vissa offentligt anställda personalgrupper, som leder till ett beteende där man medvetet förtiger fakta om vissa, men bara vissa, sjukdomar, nämligen sådana som kan associeras med sexuellt beteende. Detta innebär bevisligen också stora svårigheter att handskas med den ökande förekomsten. Fast man vet hur en möjlig, och sannolikt mycket effektiv, primärprofylax skulle kunna se ut, avstår man att tillämpa den. Detta är inte bara oproffsigt – det är cyniskt, då resultatet blir att fler smittas och ådrar sig möjliga komplikationer som oönskad graviditet, sekundärsterilitet och, i värsta fall, livmoderhalscancer.
En lansera allmän vaccination mot HPV, med ett relativt skydd mot virusbetingad cellpåverkan, utan att samtidigt förklara hur smittan går till och vilka riskfaktorer som finns och som individen kan undvika, vore i linje med den hittills rådande synen på hur information om STI ska se ut. Samtidigt vore det ännu ett svek mot den uppväxande generationen; ett svek som har sin grund i att samhället abdikerat i frågor om livsstil – undantaget tobak och ”dålig kost” (ett begrepp som är bra mycket mer kontroversiellt ur medicinsk synpunkt än ett ”dåligt sexbetende”) när det gäller risker att utveckla sjukdom.
Vi vill därför uppmana socialminister Göran Hägglund att initiera en information hur ett ansvarigt sexuellt beteende är ett verksamt skydd mot HPV, som ett komplement till kondomanvändning och vaccinering.
Tomas Seidal, överläkare, verksamhetschef, Länssjukhuset i Halmstad, docent i biomedicin vid Karlstads Universitet
Magnus Göranson, barn- och ungdomsläkare
Anne-Berit Ekström, överläkare i barnneurologi och barn- och ungdomshabilitering
Artikelförfattarna är Fellows vid Claphaminstitutet
Publicerat i Skånska Dagbladet 2008-08-07 samt i Oskarshamnsposten 2008-07-20
